第一軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)院肝膽外科 莫國(guó)賢，陳森林，林向陽(yáng)

2014年3月14日，上海海江醫(yī)院與第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方醫(yī)院和上海長(zhǎng)海醫(yī)院附屬醫(yī)院專家團(tuán)簽訂合作協(xié)議，正式成為和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方醫(yī)院上海長(zhǎng)海醫(yī)院醫(yī)休專家團(tuán)協(xié)作醫(yī)院。

據(jù)悉，這是第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方醫(yī)院和成上海長(zhǎng)海醫(yī)院退休專家團(tuán)在全省范圍內(nèi)首次和上海海江醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行全面區(qū)域合作，此次合作，雙方將利用退休專家團(tuán)的師資優(yōu)勢(shì)及上海海江醫(yī)院保膽的�？苾�(yōu)勢(shì)，開展膽囊疾病方面的科研協(xié)作。根據(jù)協(xié)議，退休專家團(tuán)將對(duì)膽囊疾病醫(yī)院進(jìn)行“三定”對(duì)口輔導(dǎo)，即定向科研、定期培訓(xùn)和定向診療。今后，廣大膽囊疾病患者可直接在上海海江醫(yī)院享受退休專家團(tuán)的輔助診療服務(wù)，更加便捷地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

保膽手術(shù)，成也復(fù)發(fā)率，敗也復(fù)發(fā)率，針對(duì)復(fù)發(fā)的解剖和動(dòng)力學(xué)因素，2002年5月—2010年6月，9年間，，上海海江醫(yī)院等10家醫(yī)院開展的保膽取石手術(shù)中，我們?cè)O(shè)計(jì)了膽囊底部懸吊及哈袋成型術(shù)(見另文)等外科方法，并觀察結(jié)果。本組9280例膽囊結(jié)石病人，男性6485例，女性2795例，年齡24-81歲，取出結(jié)石最多750粒，最大直徑為3X4cm，膽囊底部懸吊于腹壁7188例，懸吊于肝圓韌帶1760例。

手術(shù)適應(yīng)癥：1)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，取石后膽汁回流好;2)因病情或病人堅(jiān)決要求保留膽囊;3)特別是膽囊低游離過(guò)長(zhǎng)，倒掛過(guò)度的病人;4)排除了惡性病變，萎縮性和瓷化膽囊。全麻或硬麻后，取莫非氏點(diǎn)處直切口2-3cm ，常規(guī)進(jìn)腹。提出膽囊，于膽囊底部作一切口，大小視結(jié)石直徑而定。吸凈膽汁，經(jīng)纖維膽道鏡探查并取出結(jié)石或遇Mirizzi 氏癥時(shí)行哈袋開口處切開取石，縱切橫縫 (另文)。必要時(shí)膽囊內(nèi)置管引流，關(guān)閉膽囊底部切口。將膽囊底部縫于腹壁上，遇張力大時(shí)縫于肝緣韌帶上。吸盡腹腔內(nèi)積液，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后治療：1),低脂，低膽固醇飲食。2),消炎利膽，必要時(shí)口服熊去氧膽酸，降血脂，降膽固醇藥物。3,)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉，特別是腹肌鍛煉。4)旋磁儀膽囊區(qū)局部理療等。隨訪結(jié)果：三月內(nèi)少數(shù)病人右上腹有輕度牽拉感，3月后癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)死亡。2例切口脂肪液化，經(jīng)引流后愈合，術(shù)后住院平均3天。第5年復(fù)發(fā) 0 例，5年總復(fù)發(fā)率0%(0/9280)。結(jié)論：通過(guò)膽囊低部懸吊，改善膽汁引流，增強(qiáng)膽囊動(dòng)力，可以防止保膽手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

9280膽囊底部懸吊在保膽手術(shù)中的應(yīng)用

第二軍醫(yī)大學(xué)的一一肝膽外科 莫國(guó)賢 陳森林 林向陽(yáng) 杭州同濟(jì)醫(yī)院 強(qiáng)裕

[主題詞] 膽囊底部懸吊 保膽取石 膽囊動(dòng)力

保膽手術(shù)，成也復(fù)發(fā)率，敗也復(fù)發(fā)率，針對(duì)復(fù)發(fā)的解剖和動(dòng)力學(xué)因素，2002年5月—2010年6月，9年間，在上海第二軍醫(yī)院大學(xué)附屬411醫(yī)院、上海海江醫(yī)院2家醫(yī)院開展的保膽取石手術(shù)中，我們?cè)O(shè)計(jì)了膽囊底部懸吊及哈袋成型術(shù)(見另文)等外科方法觀察結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1. 1 一般資料

1280例膽囊結(jié)石病人，男性485 例，女性795例，年齡24-81歲，取出結(jié)石最多750粒，最大直徑為3X4cm，膽囊底部懸吊于腹壁938例，懸吊于肝圓韌帶382例。

1.2 方法

手術(shù)適應(yīng)癥：1)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，取石后膽汁回流好。2)因病情或病人堅(jiān)決要求保留膽囊。3)排除了惡性病變，萎縮性和瓷化膽囊。全麻或硬麻后，取莫非氏點(diǎn)處直切口2-4 cm ，常規(guī)進(jìn)腹。,提出膽囊，于膽囊底部作一切口，大小視結(jié)石直徑而定。吸凈膽汁，,經(jīng)纖維膽道鏡探查并取出結(jié)石或遇Mirizzi 氏癥時(shí)行哈袋開口處切開取石，縱切橫縫 (另文)。,必要時(shí)膽囊內(nèi)置管引流，關(guān)閉膽囊底部切口。將膽囊底部縫于腹壁上，遇張力大時(shí)縫于肝緣韌帶上。,吸盡腹腔內(nèi)積液，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后治療：1),低脂，低膽固醇飲食。2),消炎利膽，必要時(shí)口服熊去氧膽酸，降血脂，降膽固醇藥物。3,)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉，特別是腹肌鍛煉。4)旋磁儀膽囊區(qū)局部理療等。

1.3 結(jié)果

本組1280例，初步隨訪1-9年，術(shù)后三月內(nèi)少數(shù)病人右上腹有輕度牽拉感，3月后癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)死亡。2例切口脂肪液化，經(jīng)引流后愈合，術(shù)后住院平均3天。隨訪結(jié)果：第9年復(fù)發(fā) 1 例，9年總復(fù)發(fā)率0.07%(1/1280)。

2 討 論

2，1 膽囊底部懸吊防止取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的基本原理。

膽石形成的基本過(guò)程是：由于分泌過(guò)多和膽酸分泌減少使膽固醇過(guò)飽和，膽固醇成核過(guò)程以及膽囊功能異常等，創(chuàng)造了膽固醇結(jié)石形成的基本條件。其中膽囊引流，運(yùn)動(dòng)功能的減弱，是結(jié)石形成的重要因素。一般認(rèn)為膽固醇-磷脂泡(簡(jiǎn)稱“泡”)所攜帶的膽固醇在成核因子的作用下形成膽固醇單水晶(簡(jiǎn)稱CMC)，膽汁中膽固醇成核，指溶解狀態(tài)的膽固醇形成CMC的過(guò)程，但只要“泡“能迅速通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸，或膽囊中膽流加快，存儲(chǔ)減少就沒(méi)有形成CMC的機(jī)會(huì){1}。從膽色素結(jié)石形成過(guò)程得知，單純的膽泥沉淀由于帶相同電荷的微�；ハ嗯懦�，不可能形成有型結(jié)石，必須外加動(dòng)能克服這種斥力才能使之固化成型。這種外力就是實(shí)驗(yàn)射流裝置與模型膽囊{2}以及我們?cè)谟媚懙犁R觀察膽汁進(jìn)入膽囊時(shí)所看到的類似旋渦的運(yùn)動(dòng)。這就是結(jié)石形成的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。以往的保膽取石，既不能逆轉(zhuǎn)膽囊的收縮功能的缺陷，也未損傷膽囊的功能{3}，原有產(chǎn)生結(jié)石的動(dòng)因沒(méi)有改變，因此復(fù)發(fā)在部分病人中就不可避免。這促使我們想到用外科的方法增強(qiáng)膽囊的動(dòng)力。這就是我們所要介紹的膽囊底部懸吊術(shù)。將膽囊底部懸吊在腹壁上或肝緣韌帶上，首先是改變膽囊底部的位置，改變底部倒掛的狀態(tài)，使膽汁引流從逆地心引力變成順地心引力。第二是借助腹壁運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)膽囊伸縮和形變，增強(qiáng)膽囊動(dòng)力，加快膽汁進(jìn)出膽囊的速度，減少膽汁在膽囊內(nèi)形成CMC的機(jī)會(huì)。第三，通過(guò)膽囊伸縮運(yùn)動(dòng)(必要時(shí)與旋磁治療結(jié)合)，干擾或破壞膽汁進(jìn)入膽囊時(shí)產(chǎn)生的遄流作用，消除有型結(jié)石形成的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。第四，取凈結(jié)石， 哈袋縱切橫縫，使哈袋開口增寬，有助引流，有助于防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

借助腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)促使膽汁進(jìn)出膽囊

2.2膽囊底部懸吊在保膽取石治療中的意義。

舊的保膽取石曾被放棄，主要由于復(fù)發(fā)率高。因此復(fù)發(fā)率能否降低就成為保膽手術(shù)賴以生存的基本條件。是被動(dòng)等待復(fù)發(fā)還是主動(dòng)防止復(fù)發(fā)是新舊保膽取石的原則區(qū)別。全新的保膽治療方法，主要包括：1)，采用纖維膽道鏡，保證取石取息肉的徹底性，使結(jié)石殘留率明顯降低。2)，術(shù)中施行膽囊底部懸吊，哈袋成型(見另文 哈袋切開取石治療Mirizzi 氏癥72例)，改變膽囊倒掛及不利于膽汁引流的狀態(tài)，借助腹肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)膽囊動(dòng)力。3)，術(shù)后采用懸磁儀局部理療，通過(guò)脈動(dòng)磁場(chǎng)防止帶電荷的和含鐵的膽泥沉積，與腹肌運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，防止膽汁遄流形成，干擾結(jié)石形成的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。4)，必要時(shí)術(shù)后服用降血脂，降膽固醇或熊去氧膽酸等改變膽汁成分的內(nèi)科措施。本組隨訪9年，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0.07%.與以往復(fù)發(fā)率37%-45%{4}，以及未采用此法的病人組2%-4%{5}的報(bào)道相比也有了顯著的降低，P<0.05。 說(shuō)明膽囊底部懸吊術(shù)在防止結(jié)石復(fù)發(fā)中起到關(guān)鍵作用。這些措施是保膽取石手術(shù)得以發(fā)展的技術(shù)保證。

結(jié)論：膽囊底部懸吊術(shù)從改變膽囊的膽汁引流，增強(qiáng)膽囊動(dòng)力著手，消除行成CMC的機(jī)會(huì)，消除形成有型結(jié)石的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，因此是保膽取石手術(shù)防止結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施，是保膽手術(shù)得以向前發(fā)展的重要保證。