黃河新聞網(wǎng)訊(記者 錢龍) 為破解整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的難題，日前，山西省人社廳對外發(fā)布消息，明確整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策于2018起執(zhí)行，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)2017可先行統(tǒng)一醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)一覆蓋范圍不再區(qū)分成年人、未成年人

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

2018年起城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)不再區(qū)分成年人、未成年人。其中，中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)籍所在地參保繳費(fèi)，流動人員在居住地參保繳費(fèi)，農(nóng)村居民尚未發(fā)放使用社�？ǖ娜砸约彝�為單位參保繳費(fèi)，其他居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人醫(yī)保費(fèi)代征工作。

對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)卣�府按�?guī)定給予資助。農(nóng)村居民醫(yī)保費(fèi)征繳工作繼續(xù)由縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府負(fù)責(zé)組織，條件成熟時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)可與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)合并征繳，并全部以個(gè)人身份參保繳費(fèi)。

統(tǒng)一籌資政策 個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)合

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，按照國家和省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，原則上每年6月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費(fèi)期，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將城鄉(xiāng)居民的參保個(gè)人繳費(fèi)足額繳入財(cái)政專戶，按次年2月底前繳入財(cái)政專戶醫(yī)保費(fèi)收入核準(zhǔn)的人數(shù)申請中央財(cái)政補(bǔ)助。已啟動征繳工作的，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式不再調(diào)整。

鼓勵城鄉(xiāng)居民主動參加醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民參保人員在省內(nèi)轉(zhuǎn)移并參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保后，以城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限進(jìn)行折算，原則上按每5年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為1年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)且繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起可享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

統(tǒng)一醫(yī)保待遇：住院、大病、生育有了新保障

提高醫(yī)保住院待遇

根據(jù)規(guī)定，各市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金平均支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。合理控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距，努力減輕參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

附表：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

提高門診大額疾病的保障待遇

將原新農(nóng)合門診慢性病與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診大額疾病進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)一門診大額疾病病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合基金承受能力，合理選擇確定門診大額疾病病種，采取按定額支付或限額支付的結(jié)算管理方式。在保證基金可承受的前提下，實(shí)現(xiàn)門診大額疾病病種和支付政策的相對統(tǒng)一，適當(dāng)提高門診大病保障待遇。

門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，年度內(nèi)最高支付限額不低于200元，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。暫不具備條件的實(shí)行定額支付管理，可按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例劃入社保卡，在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，社�？ㄖ谢�金可結(jié)轉(zhuǎn)使用。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金結(jié)余部分，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

其中參保人員患有慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤、乳腺癌門診大額疾病，在門診治療使用酪氨酸激酶抑制劑、抗Her2單克隆抗體制劑或雌激素受體拮抗劑藥品的費(fèi)用，按規(guī)定納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。農(nóng)村居民患有慢性粒細(xì)胞白血病的，暫按原支付政策執(zhí)行，新政策實(shí)施后再進(jìn)行調(diào)整和統(tǒng)一。

另外，將22類疾病納入重大疾病醫(yī)療救助保障范圍。其中參保貧困家庭兒童中1-14周歲(含14周歲)患有先天性心臟病住院的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付70%，由慈善基金會補(bǔ)助30%，實(shí)行免費(fèi)救治;參保人員患有肺癌、食道癌等21類重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付70%，符合救助條件的由民政部門醫(yī)療救助基金補(bǔ)助20%。重大疾病參�；颊咴谥付ㄡt(yī)院住院治療，實(shí)行按病種付費(fèi)管理，超出限(定)額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由指定救治的醫(yī)院承擔(dān)。

22類重大疾病名稱匯總表

提高生育保障待遇

參保孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自然分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付，實(shí)行按病種付費(fèi)管理，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理確定病種標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)。建檔立卡貧困戶參保孕產(chǎn)婦在縣域內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自然分娩，病種標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全額支付。

統(tǒng)一醫(yī)保目錄 擴(kuò)大用藥范圍

2017年起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)支付范圍標(biāo)準(zhǔn)目錄。其中藥品目錄在現(xiàn)有醫(yī)保藥品目錄和新農(nóng)合藥品目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，原則上將新農(nóng)合藥品目錄納入醫(yī)保藥品目錄，原新農(nóng)合有限制性規(guī)定醫(yī)保藥品目錄沒有的，或醫(yī)保有限制性規(guī)定新農(nóng)合沒有的不再限制。鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上執(zhí)行現(xiàn)有基本藥物政策，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行調(diào)整后的醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品目錄和一次性醫(yī)用材料名錄由省人社廳統(tǒng)一調(diào)整規(guī)范。將國家新增的29項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，包括參保人員因病致殘進(jìn)行相對應(yīng)的運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。嚴(yán)格按照項(xiàng)目內(nèi)涵、限定支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核和支付，防止醫(yī)�；�金浪費(fèi)和過度利用醫(yī)保服務(wù)。

統(tǒng)一基金管理

今年起，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要按時(shí)上繳市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，全市統(tǒng)一使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，其中將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的原省、市、縣醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等服務(wù)窗口整合為統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)窗口，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的標(biāo)牌由省人社廳統(tǒng)一設(shè)計(jì)樣式及規(guī)格，各統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)責(zé)發(fā)放和管理。

根據(jù)“金保工程”建設(shè)總體規(guī)劃，按照數(shù)據(jù)省級集中的建設(shè)原則，在2017年底前，由省廳統(tǒng)一組織建設(shè)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息網(wǎng)絡(luò)平臺，支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管和宏觀決策等工作全面開展。各市要加快推進(jìn)“金保工程”業(yè)務(wù)專網(wǎng)的擴(kuò)面工作，將網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步向基層延伸，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)。為了保障網(wǎng)絡(luò)和信息安全，與大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)工作要統(tǒng)一在省級接入。

2017年，為了不影響農(nóng)村居民參保繳費(fèi)和正常享受醫(yī)保服務(wù)，各市現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)要并列運(yùn)行，并進(jìn)一步完善醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。